第1074章 肿腿之外
方别回到红星医院，刚在妇产科看完孙大姐，内科便来请会诊。
孙大姐的体温较前稳些，腹痛也在减轻，仍由主管医生继续治疗。她丈夫已经能把每日吃饭、小便和发热的时辰说清，方别同元雅核过病历，才随来人下楼。
内科病房新收了一名机器厂工人，姓杨，四十出头。
病人坐在床边，裤脚卷着，两条小腿都肿。媳妇拿着一双旧布鞋，鞋口撑开了，还是套不上。
“半个月前还穿得好好的。”她说，“这两天连脸也胖了一圈。”
值班医生姓傅，是外省派来参加临床讨论的医生，提前到院跟诊。接诊后听见病人说走快了喘，便担心心脏出了问题，请院内的内科医生一道看过。
方别先让杨师傅躺稳，摸了摸手足，再在床边坐下。
“脸和腿，哪儿先肿？”
“眼皮先肿。早上醒来睁不开眼，以为昨晚没睡好。”
“哪天开始？”
“四五天前。”
媳妇想了想，纠正说应当有七天。那天他去领工具，回来便说帽沿勒得紧，她还笑他最近长了肉。
方别请护士记下双方回忆，接着问夜间能不能平卧。
杨师傅说能，没喘醒过。昨天爬楼提了一口气，才觉得胸口发闷，坐下歇了一阵。
“小便呢？”
病人顿了一下：“少。今天从早上到现在，就去过一回。”
“颜色看过没有？”
“跟浓茶似的。我以为喝水少。”
傅大夫接着问是不是想尿却尿不出。杨师傅摇头，说没有憋胀，也不觉着尿痛，只是半天不想去。
方别查过腹部，未见明显膀胱充盈的表现，又问过去有没有腰肿、尿色改变或长期高血压的记录。
病人答从前很少量血压。厂里曾体检，单子不在身边，不能凭一句“没毛病”就当此前全正常。
“请厂医务室一并找旧记录。”方别交待，“这回先处理眼前危险，既往病史另核。”
杨师傅听他问得细，渐渐把先前嫌琐碎的事也说出来。前两天腰带紧，他以为裤子洗缩了；昨日收工，师傅们一起喝茶，他喝了两大缸，夜里却没去几次茅房。
媳妇着急：“你怎么早不说？”
“我哪知道这也有关系。”
方别请护士把能核准的饮水与排尿时辰分别记下，不要求家属把几天前的量硬估成一个精确数。
媳妇这才想起，昨夜倒夜壶时确实颜色发深，没敢告诉丈夫，怕他更着急。
傅大夫将心脏听诊结果说给方别听。眼下没有听出足以解释全部水肿的明显杂音，肺底也未闻及明确湿啰音，但仍需继续查心肺情况。
方别看舌，搭脉，随后请护士重新量血压。
杨师傅脉并不微弱欲散，也没有明显间歇，按下尚有力。舌苔偏腻，眼睑浮肿比家属所说的腿肿更引人注意。
袖带放气后，护士报出的血压很高。方别让他安静休息，再复量一次，数值仍明显高于平常范围。
“近来头疼吗？”
“后脑勺胀。这两天看东西有时也不清楚。”
方别请内科主管医生马上接着评估高血压和少尿，留意神志、视物变化与呼吸，另送尿液检查。
傅大夫原先准备先围着心衰往下问，此时把笔停了。
“你更疑肾脏？”
“眼皮先肿、尿少且色深，血压又高，得先把这一路查清。心肺也不能放下。”
方别没有只说一个病名，又问病前有没有发热、咽痛或皮肤化脓。
杨师傅说前些日子嗓子疼，扛过几天便好了。究竟隔多久，记不准。
媳妇却记得那回替他去厂医务室拿过药。厂里的诊疗条还夹在工资袋里，发病先后能核。
“拿来交给主管医生。别凭今天想起来的一句，就把日期写死。”
护士送尿样时，杨师傅媳妇跟到门口，压低声音问要不要先喝几碗热水，把小便冲出来。
“先不要自己加水。”方别说，“他已经少尿、水肿，医生要按实际情况安排进水和治疗。喝了多少、尿了多少，都得记。”
她连忙把刚提来的暖水瓶放回桌边，问清每日由谁记。
林胜男正好来送妇幼回执，听见便帮病房护士找了能量取的容器，记清原先已经喝过的粥汤和茶水。
主管医生又核了一遍病人近来吃过的药。除厂医务室那几包药，杨师傅昨晚还服过邻居给的“消肿丸”，纸袋上只有模糊的药铺印，没有完整方名。
药袋由媳妇从家里带来，交医院保存核看。暂不自行服用，也不能把今日少尿都归到这一包药上，发病在先还是服药在先仍得按时辰列清。
方别在床头问他，既然早晨眼皮肿，怎么反而等到鞋穿不上才来。
“眼皮过了中午能松点。我还以为睡热炕上火，洗把脸就行。”
这句话让傅大夫把“晨起明显”添到肿胀记录旁。小腿是家属最容易指给医生看的地方，起初的眼睑变化却险些没写进病历。
他问方别，腿上按出的凹陷是否足以区分心肾。
“不足以。”方别让他再看血压、尿检和起病经过，“凹陷说明有水肿，不能凭这一项替病人定病因。”
“不是让家属一滴不喝。”她对年轻护士说，“是医嘱怎么安排，实际进出就怎么记。”
杨师傅精神尚清，听说要住院，先惦记厂里那台还没修好的车床。
“我明天去把轴套装上，再回来行不行？”
主管医生将血压和小便情况解释给他听，明确不宜离院劳动。
媳妇急得要埋怨，方别先让她坐下，问车床由谁接手。
厂里有个跟他学了两年的徒弟，零件已经配好，只差一处装配间隙要核。杨师傅怕徒弟装坏，一直没交出去。
“你把要查的地方写清，让厂里派人来拿。手艺上的事可以交待，人眼下得留在病房。”
杨师傅沉默一会儿，向媳妇要了铅笔。
她从旧账本撕了半张空白纸，他靠在枕上画出轴套的位置，写到一半又补上工具箱钥匙在哪儿。
尿检回报送来时，傅大夫正在核那张厂医务室诊疗条。
尿中见到较多红细胞、蛋白，并有管型记录。结合眼睑浮肿、少尿、高血压和此前咽痛经过，内科将肾炎列在当前重点诊断中，继续检查与观察。
化验室的大夫特意过来说明，尿样按当日送检所见记录，后面仍须看变化，不能只拿一张单子判断全部病程。
杨师傅还要查哪些血液项目，主管医生已按院内条件开好。做得到的先做，暂做不了的则评估是否需上级医院协助，病房观察不能因此停下。
方别问年轻护士：“如果夜里忽然喘得不能躺，你先找谁？”
护士报出值班医生，又指了氧气的位置。医嘱里已写了需要立即报告的变化，她将神志、头痛、视物与呼吸逐项记在交班本上。
林胜男不替内科接管护理，只请她当面将交班内容复述一遍。下一班接得清，今晚才不至于只知道病人有腿肿。
不是所有肿腿、气短都从心脏起病。可肾脏病引起的水钠潴留，同样可能让呼吸恶化，病房仍须留意心肺变化。
傅大夫看着化验单，主动把初诊意见补全，原来的怀疑也留着。
“我问了夜喘，却没追脸肿在先还是腿肿在先。”他说。
方别把脉枕收好：“他自己说腿肿最碍事，未必会先提早晨眼皮。问起病次序，常能多问出一层。”
《金匮》中水肿诸案的辨证经验在方别脑中极熟。见到水肿，他会看表里寒热、口渴与小便，也会把眼前的血压、尿检一并接上。
系统给他的二十年诊察经验，让他在众人还盯着两条肿腿时，已经沿起病先后追到了眼睑与少尿。
元雅闻讯过来，先看过舌脉与内科意见，问是否需要立即添利水方。
方别摇头，指给她看尿量与血压记录。
“眼下先把高血压、少尿的风险管住，查清病情轻重。中药若参与，也要同主管医生核，不能见肿便一味催尿。”
傅大夫把这句也记下来。他原以为方别擅长中医，会先落一张方；实际看下来，方别用四诊把问题问得更细，到了危险处，仍先做最要紧的处置。
傍晚，厂医务室来了一名医生，带着杨师傅前次咽痛的记录和厂里批的病假证明。
随来的徒弟接过装配图，又跑回病房，问师傅那只磨过的量规放哪儿。
杨师傅说完，才肯把铅笔放下。
厂医与内科主管医生约好住院消息由医务室转告车间，暂不催返工。病情与工作安排都有了接手的人，媳妇也不用当夜再去厂门口求人。
方别临走前又看一次血压与尿量。血压在处理后有所回落，小便仍少，肿也未退，须接着观察。
他在会诊页上写清诊察所见，没把化验支持的诊断当成治疗已经成功。
傅大夫请他同意把这例带进临床讨论。
方别让他先写自己的初诊记录，不必把补问后的病史一股脑填回最早那一页。
“几点发现少尿，几点量到高血压，几点见到尿检，都留下。以后同行读这例，才知道哪一步改变了判断。”
傅大夫取出笔，把上午省略的问诊过程另作补记。院里那名年轻内科医生也签了名，承认两人起初都更注意气短，后来依据新发现调整诊断方向。
“可以，先征得病人同意。讨论时隐去姓名，重点讲我们最初为什么会往心脏上想，后来又查到了什么。”
杨师傅听说能让别的医生少绕路，答应留下诊察资料，又问自己是不是以后都不能上车床。
“等病情恢复，主管医生再评估。现在不先替以后下结论。”
出了病房，元雅问方别：“这例也放进你那批地方病材料？”
“放在鉴别部分。来到医院的病人不会按我们准备的病名排队。”
元雅点头，提醒他把孙大姐当日记录一并取走。产妇体温继续趋稳，进食比晨间好些，仍在妇产科治疗。
方别收好两份病历，发现走廊里已点亮了灯。
傅大夫还站在护士台边，重问杨师傅今日第一次排尿的时辰。早上他带来的是一份预备参会的介绍信，此时手里多了一份自己接诊、自己补问的病历。
小邱到院里找方别，说各省寄来的第一批材料已到，明日先做小范围试读。
方别请他在资料末尾留出鉴别病例的位置，又把杨师傅下一次会诊的时间记在自己的门诊簿上。
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